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MeB Pagine Elettroniche
a cura della redazione di MeB Pagine Elettroniche
Volume II
Novembre 1999
numero 9
PROTOCOLLI IN PEDIATRIA AMBULATORIALE
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La tonsillite
Franco Panizon

Premesse
Intendiamo per tonsillite una patologia ad evidente ed esclusivo interessamento tonsillare, linfatico, qualitativamente e clinicamente diverso  dall'interessamento prevalentemente epiteliale della faringite. In realtà, nella tonsillite, l'interessamento epiteliale è compresente (tonsillofaringite), caratterizzato da eritema, edema, eventualmente essudato, ma l'elemento caratterizzante è la tumefazione-ipertrofia del tessuto linfatico, quasi di regola accompagnato da co-interessamento linfonodale. Satellite. Questo interessamento linfatico è testimone della risposta immune che accompagna e caratterizza queste forme.

L'eziologiadi queste forme è ben definita e comprende la mononucleosi infettiva (infezione da EBV), le sindromi mononucleosiche (CMV, altri virus), la infezione da streptococco beta-emolitico A (Nero 350127256 Donna Scollo Bracken Rotondo Molly Fine Maniche Bjhmaav Lunghe In Maglia Pull mNvO0w8nSBA), la tonsillofaringite daAdenovirus
Primi 5 anni tonsillite da Adenovirus e sindromi mononucleosiche, 5-15 anni infezione streptococcica , >10 anni infezione da EBV (con larga possibilità di sovrapposizione)
La clinica delle diverse forme è abbastanza tipica:
Il laboratorio è anche abbastanza tipico.
Razionale
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Delle quattro forme di tonsillite, una sola è suscettibile di trattamento, anzi deve formalmente esser trattata, la tonsillite da SBA. La mononucleosi infettiva riceve un notevole vantaggio sintomatico dal trattamento cortisonico 1 mg/Kg/die per pochi giorni, ma giustamente questa terapia viene considerata tabù, perchè può interferire sui meccanismi di clearence virale e con la guarigione definitiva della malattia. La tonsillite da Adenovirus risponde a una singola dose di corticosteroidi 1 mg/Kg, ma questa affermazione ha un sostegno di letteratura ancora insufficiente, ed è comunque autolimitata e senza complicazioni. La sindrome mononucleosica è autolimitata, e non ha indicazioni terapeutiche formali.  Campus 151433 Adidas Uomo 2018 Tessile Verde Gomma Aqvvhkz Sneakers Primavera estate Originals CBtdohQxrs
La diagnosi differenziale tra le tre forme quindi è facile (e doverosa), con l'aiuto di tre esami: il tampone faringeo, l'esame emocromocitometrico e (non necessario) il monotest. Il trattamento è funzione della diagnosi.

I tempi della diagnosi e della terapia
L'inizio della terapia della tonsillite da SBA, (quindi anche la diagnosi eziologica) in linea di principio, può essere rimandata ( si dice che il rischio di RAA, comunque basso, dell'ordine di un caso ogni 3OOO, non sia aumentato da un ritardo terapeutico, fino a 9 gg dopo l'esordio; ma si tratta di letteratura ormai lontana nel tempo, e insufficientemente documentata). Il buon senso comunque suggerisce di non ritardare, anche solo per ridurre i tempi di malattia, che è caratterizzata, in genere, fda un malessere consistente. 
Anche l'eventuale trattamento della tonsillite da Adenovirus può attendere almeno 3 gg, eccetto che nelle forme altamente ricorrenti (vedi sopra) , in cui la diagnosi di alta probabilità si fa già al primo giorno.

L'unico modo certo per porre o escludere la diagnosi di infezione da SBA è quello del tampone faringeo. crediamo senz'altro i dover scegliere il test rapido, con risposta al letto del malato. Il test non è completamente popolare, per il costo (relativo) del kit, che non può essere scaricato sul SSN; ma ancor meno popolare, più indaginoso (per la necessità di invio al laboratorio, oltre che per il tempo d'attesa di 24-48 ore).

Scelte terapeutiche
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Tonsillite da SBA
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La scelta terapeutica migliore per la tonsillite da SBA è stata oggetto di molti dibattiti negli ultimi 1O anni. In sostanza i beta-lattamici costituiscono la scelta indiscutibile, attesa la assenza di resistenza dello SBA, e l'elevata proporzione di ceppi resistenti, fino al 4O%, a quelle che erano state considerate alternative ragionevoli, ilm trimetoprim sulfamide (ormai da tempo obsoleto) e i macrolidi. Tra i diversi trattamenti sperimentati e proposti ricordiamo il ceftriaxone 5O mg/Kg in una sola dose  e le diverse cefalosporine orali, in particolare la ceftirizina 5O mg/Kg per 6 giorni. 
La terapia classica e meglio sperimentata è la fenossimetilpenicillina (Fenospen) 5OOO  /Kg/die, in 2 somministrazioni x 1O gg ( in pratica Fenospen, 1/2 c al di sotto i 6 anni, 1 c/die  sopra i 6 anni) o, in alternativa, la Benzatina-Penicillina (Diaminocillina) 600.000 sotto i 6 anni, 1.200.000 U sopra i 6 anni. Entrambi i tipi di somministrazione hanno i loro svantaggi: la confezione poco adatta all'uso pediatrico e difficile da reperire in farmacia per la fenossimetilpenicillina, e la via parenterale, comunque sgradita, anche se in singola somministrazione, per la benzatina-penicillina. L'alternativa più comoda, che ci sentiamo di proporre è quella della Amoxicillina, 5O mg/die: in due dosi, per 6 gg, o in singola dose giornaliera, per 1O gg
(NB: alcuni ceppi di streptococco hanno la capacità, geneticamente controllata, di penetrare nella cellula. Sono quasi certamente i responsabili della situazione di portatore sano, e/o di non eradicazione dopo 1O gg di terapia. Non bisogna preoccuparsene. Recidive di malattia dopo un ciclo terapeutico tradizionale sono molto rare, ma esistono e richiedono un secondo ciclo rafforzato (vedi) 
Tonsillite da Adenovirus
Esistono forti indicazioni indirette (terapia della FPFAFA) e una singola indicazione diretta (terapia della tonsillite da Adenovirus) che attestano l'efficacia del cortisone in singola dose nel trattamento della tonsillite non da SBA, con alti indici di flogosi (FPAFA e/o da adenovirus). E' ragionevole che il trattamento venga fatto dopo esclusione della infezione da SBA e da EBV, dunque non prima del terzo-quarto giorno di malattia
Altre tonsilliti
Non vi sono indicazioni terapeutiche

Il protocollo
Il paziente
Bambino febbrile con scarsi o assenti segni di flogosi mucosa nasale o bronchiale, con arcata faringea eritematosa, con tonsille ipertrofiche, turgide, eventualmente con follicoli rilevati o essudanti, eventualmente con pseudomembrane o con chiazze di essudato da mucoso a purulento, e con ipertrofia, da moderata a marcata dei linfonodi laterocervicali, usualmente dolenti alla pressione.

La diagnosi
SBA Il tampone faringeo (possibilmente con test rapido è formalmente d'obbligo, in tutti i casi, all'esordio. In via subordinata si può considerare molto probabile l'eziologia da SBA in caso di sfebbramento e chiaro miglioramento della cenestesi entro 24 ore dall'inizio di una specifica terapia anti-SBA ex juvantibus, e si dovrà considerare esclusa l'eziologia  in caso di mancato sfebbramento completo entro 48 ore NB: la positività del tampone non garantisce che la tonsillite sia dovuta allo SBA: potrebbe trattarsi di portatore; solo il rapido sfebbramento dopo terapia specifica, con tampone positivo,  è garante di  questa eziologia
Nel caso di ricaduta febbrile  entro una settimana dopo la sospensione della terapia antibiotica per precedente tonsillite streptococcica, si considererà l'eziologia streptococcica come quasi certa e si effettuerà un ciclo terapeutico rinforzato (vedi sotto) ; la ripetizione del tampone è opportuna
Adenovirus La diagnosi di tonsillite da Adenovirus può esser fatta in Ospedale (e con qualche difficoltà anche ambulatoriampente) con tampone specifico, dopo l'esclusione dell'nfezione da SBA (NB:esiste il test rapido per adenovirus, ma è di difficle reperimento). 
L'emocromo da solo dà la quasi certezza diagnostica (vedi) . Sembra ragionevole rimandare questi accertamenti ( e l'eventuale terapia) a dopo il terzo giorno di malattia
EBV La diagnosi non è indispensabile (non c'è terapia) ma è opportuna. Può essere ragionevolmente rimandata al IV-V giorno, dopo esclusione dell'infezione da SBA.  La diagnosi di quasi certezza può essere fatta con la clinica e l'emocromo. 
La presenza di anticorpi eterofili (reazione di Paul-Bunnell, Monotest) fa fare la diagnosi di sicurezza (elevata specificità) , ma, specie nel bambino piccolo, la negatività nonla esclude ( incompleta sensibilità) . La diagnosi sierologica si fa col dosaggio degli anticorpi IgM anti-capside virale (VCA) . la diagnosi di guarigione è data dalla scomparsa degli anticorpi anti VCA IgM con persistenza degli IgG, e meglio ancora dalla comparsa degli anticorpi anti EBV Nuclear Antigen (EBNA)
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Sindrome mononucleosica. E' una diagnosi di esclusione.

Terapia
SBA La terapia con amoxicillina 50 mg/Kg in 2 dosi x6 gg sembra la più semplice e consigliabile, a tutte le età, ma specialmente (sospensione)  nel bambino della scuola materna e delle elementari. 
In caso di  ricaduta (vedi), conviene ripetere un ciclo di 10 gg confenossimetilpenicillina (1/2c o 500mgX2 sotto i 6 anni, 1c o 1.000 mgx2 sopra i 6 anni), rafforzato da rifampicina 30 mg/Kg  dal VI giorno del ciclo in poi (4 gg in tutto) Il significato della rifampicina è quello della maggiore penetrazione intracellulare
AdenovirusCampus 151433 Adidas Uomo 2018 Tessile Verde Gomma Aqvvhkz Sneakers Primavera estate Originals CBtdohQxrs. Escluse l'infezione da SBA e da EBV (tampone, emocromo) dare unba singola dose di betametasone (Bentelan) 0,1 mg/Kg. Ci si attende lo sfebbramento nel giro di 24 ore. In caso di ripresa dei sintomi, ripetere la monodose. 
(NB: nella sindrome delle tonsilliti ricorrenti non streptococciche con alti indici di flogosi, FPAFA, attribuibile all'Adenovirus, il trattamento potrà esser fatto, su semplice indicazione clinica, già al primo giorno di malattia).

Tonsillectomia
E' indicata nelle tonsilliti ad alta ricorrenza (almeno 6/anno), streptococciche o no. In realtà, sono quasi tutte da Adenovirus. Le tonsillti ricorrenti rispondono alla tonsillectomia, molto prababilmente perchè si toglie il tessuto immunocompetente a cui è da attribuire la (iper)risposta all'infezione (o, forse) perché con la tonsilla si toglie anche il virus indocato nel tessuto linfatico.

Vuoi citare questo contributo?
F. Panizon. LA TONSILLITE. Medico e Bambino pagine elettroniche 1999; 2(9) https://www.medicoebambino.com/?id=pr9909_10.html


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